Domiciliación bancaria para pago de cuota

HAZTE SOCIO - HAZTE SOCIA

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Imprime el impreso, rellena sus datos, no olvides firmarlo y haznoslo llegar en la Oficina del Ateneo Andaluz en C/Chapi, s/n local 13, 41.701 de Dos Hermanas.

CUOTAS (señalar una)

1. CUOTA BÁSICA DE LA ASOCIACION: 15 EUROS SEMESTRALES
2. CUOTA BÁSICA: 30 EUROS ANUALES (RECOMENDADA)
3. CUOTA DE APOYO: 60 EUROS ANUALES
4. DONACIÓN (UNA SOLA VEZ): (lo que quieras)

Datos personales

Titular de la cuenta:
NIF/CIF:
Nombre de la entidad bancaria:
Dirección de la entidad:
Localidad:
Cuenta bancaria:
C.C.C. (20 digitos) _ _ _ _ - _ _ _ _ - _ _ - _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ .

Ruego que atiendan hasta orden en contrario y con cargo a mi cuenta/libreta con los datos arriba indicados, los recibos que periódicamente les remita la Asociación Cultural Ateneo Andaluz en concepto de cuota de asociado.

Fecha:

Firma del titular:

• Incluye la recepción de información sobre las actividades de la Asociación Cultural Ateneo Andaluz y materiales editados.